指南概述

• 认可临床试验重要性，鼓励适用患者参与
• 试验应具包容性和广泛代表性
• 患者指南可在官网获取

指南更新内容

2026年第3版

• AML - 9：复发/难治性疾病治疗，添加NPM1突变AML的靶向治疗药物ziftomenib
• AML - E：全身治疗原则，添加ziftomenib治疗方案及参考文献；修改脚注内容
• MS - 1：讨论部分更新以反映算法变化

2026年第2版

• AML - E：修改Fludarabine + cytarabine + G - CSF + idarubicin + venetoclax方案及参考文献
• MS - 1：讨论部分更新以反映算法变化

2026年第1版

评估与诊断

• EVAL - 1：修改多项评估建议，如骨髓分析、分子分析、遗传测试和腰穿相关建议
• EVAL - 2：修改AML诊断相关建议，如高白细胞血症处理
• EVAL - 2A：添加脚注，参考NCCN痛苦温度计和问题列表

急性早幼粒细胞白血病（APL）

• APL - 3：修改诱导治疗首选方案路径，添加脚注关于预防和腰穿建议
• APL - 5：修改脚注关于PCR检测和监测建议
• APL - A：修改支持治疗原则，如皮质类固醇预防和电解质监测
• APL - B：添加脚注关于肥胖患者三氧化二砷最佳剂量

急性髓系白血病（AML）

• AML - 1：移除某些方案，修改其他推荐方案
• AML - 2：修改风险组定义，添加新的治疗方案，移除某些方案
• AML - 2A：修改脚注关于CBF - AML治疗选择和特定方案适用情况
• AML - 3：移除方案，添加新方案，修改相关治疗建议和脚注
• AML - 3A：添加脚注关于维奈托克方案使用和治疗反应建议
• AML - 4：调整治疗方案位置，添加新方案
• AML - 4A：修改脚注关于IDH抑制剂治疗反应和不良反应监测
• AML - 8：修改监测和治疗建议，添加脚注关于分子和细胞遗传学分析
• AML - 9：添加靶向治疗药物，添加脚注关于联合治疗和治疗顺序
• AML - B：修改脚注关于中枢神经系统白血病筛查腰穿建议
• AML - E：移除方案，添加新方案，修改脚注内容
• AML - F：添加脚注，参考NCCN痛苦温度计和问题列表
• AML - G：修改标题
• AML - H：调整段落内容，修改测试方法和监测时间建议，添加新的治疗建议
• AML - I：修改反应标准定义，添加新的复发类型定义
• AML - J：修改通用建议和预后风险分类，添加新的治疗部分，修改治疗路径建议

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）

• 多页内容大幅修订
• BPDCN - 4：修改复发/难治性疾病治疗方案
• BPDCN - A：添加诊断建议，修改预后和治疗建议

急性早幼粒细胞白血病（APL）临床指南

疾病特点

• 是 AML 侵袭性亚型，约占 10%
• 形态和临床表现独特，早期死亡率高（凝血功能障碍）
• 年龄调整年发病率：0.23/10 万人
• 诊断中位年龄：44 岁（低于 AML 的 67 岁）
• 细胞遗传学特征：t(15;17) 染色体易位，产生 PML::RARA 融合基因

治疗改善因素

• 全反式维甲酸（ATRA）的应用
• 基于 WBC 计数的风险分层

早期治疗

• 疑似 APL 患者：基于形态、免疫表型和/或凝血功能障碍及 DIC 筛查阳性，应立即开始 ATRA 治疗，无需等待分子检测或细胞遗传学确认
• 确诊方法：FISH 或 PCR（理想在外周血），未确诊则停用 ATRA 并开始标准 AML 治疗

社区中心治疗

• 与专业中心合作可降低诱导死亡率

FLT3 突变情况

• 发生率：FLT3 - ITD 约 12% - 38%，FLT3 - TKD 约 2% - 20%
• 与预后关系：数据不一致，部分研究认为 FLT3 - ITD 与不良预后相关，部分未显示相关性
• 治疗建议：目前治疗方案不受 FLT3 - ITD 表达影响，不推荐使用 FLT3 抑制剂

评估相关注释

• AML评估注释
  • 参考NCCN痛苦温度计和问题列表及痛苦管理指南
  • 多种基因突变与特定预后相关，可指导医疗决策
  • 考虑某些患者遗传性血液恶性肿瘤易感性综合征相关检测
  • 诊断性腰穿时考虑鞘内化疗
  • 对AML两种分类系统差异，医生应发挥临床判断
  • 罕见急性白血病病例建议咨询血液病理专家
  • 患者优选在经验丰富的白血病中心治疗
  • 社区医院应备有ATRA
• B细胞或T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤评估注释
  • 见急性淋巴细胞白血病NCCN指南

APL分类与治疗推荐

• 治疗相关APL与新发APL治疗相同，不推荐FLT3抑制剂用于FLT3阳性APL
• 社区中心治疗APL患者，与专家中心合作可降低诱导死亡率
• 遵循APL支持治疗原则
• 需持续使用含ATRA和三氧化二砷方案，特殊情况除外
• 高危APL患者巩固治疗前考虑腰穿
• 巩固治疗完成时进行血液PCR检测，不同风险患者监测建议不同
• 确认PCR阳性需二次检测，根据结果处理
• 记录分子面板以验证复发APL与治疗相关AML
• 首次巩固周期后未达分子缓解，考虑造血干细胞移植或临床试验
• 首次诱导/巩固治疗使用三氧化二砷患者结局不确定
• 有研究提示ATRA加三氧化二砷不比单用三氧化二砷更有益
• 见造血细胞移植NCCN指南

APL支持治疗原则

• 早期死亡与出血、分化综合征、感染有关
• 临床凝血病管理
  • 积极血小板输注维持血小板≥50×10⁹/L
  • 纤维蛋白原替代治疗维持相关指标正常
  • 避免使用隧道式导管或输液港
• 高白细胞计数APL患者一般不常规推荐白细胞单采，危及生命情况可谨慎考虑
• 低危患者治疗后白细胞升高可用羟基脲
• APL分化综合征
  • 保持高度怀疑，密切监测相关症状
  • 出现呼吸症状用糖皮质激素，高危患者预防用药
  • 白细胞增多可用羟基脲，难治病例可用蒽环类或吉妥珠单抗奥佐米星
• 三氧化二砷监测
  • 治疗前评估QTc间期、血清电解质和肌酐
  • 治疗中监测，避免使用延长QT间期药物，维持电解质正常
  • QTc间期延长患者谨慎处理
• 诱导期不使用髓系生长因子，巩固期特定情况可考虑
• 治疗期间可进行水痘 - 带状疱疹病毒抗病毒预防

APL诱导治疗

治疗策略演变

• 单药 ATRA：CR 率 70% - 85%
• ATRA 联合蒽环类（±阿糖胞苷）：CR 率＞90%
• ATRA 联合三氧化二砷（ATO）：改善治疗结局

风险分层

• NCCN 分类：低风险（WBC 计数≤10 x 10⁹/L）、高风险（WBC 计数＞10 x 10⁹/L）
• 低风险患者：通常采用较不强化的巩固治疗方案

具体试验及结果

• 法国 APL 93 试验：ATRA 联合化疗复发率低于序贯治疗
• 意大利 GIMEMA 93 试验和西班牙 PETHEMA LPA 94 试验：ATRA 和去甲氧柔红霉素（AIDA 方案）CR 率 89% - 95%
• PETHEMA LPA 94 试验：基于 WBC 和血小板计数进行风险分层
• 法国 APL 2000 试验：阿糖胞苷降低复发率，提高 EFS 和 OS 率
• 联合分析（PETHEMA 99 和法国 APL 2000 试验）：低 WBC 计数患者，PETHEMA 试验复发率低；高 WBC 计数患者，含阿糖胞苷方案 CR 和 OS 率高
• 第二项北美协作组试验：初始 CR 率 90%，巩固治疗有差异

ATO 相关治疗

• 作用：促进 APL 细胞凋亡
• 联合治疗：ATRA + ATO（±GO）可替代传统化疗
• 具体研究：不同研究中 CR 率、OS 率等结果良好

NCCN 诱导治疗推荐

• 低风险患者
  • 首选：ATRA + 每日 ATO（0.15 mg/kg）、ATRA + 间歇 ATO（0.3 mg/kg）
  • 替代：AIDA 方案、ATRA + 单剂量 GO、参加临床试验
• 高风险患者
  • 首选：ATRA + 去甲氧柔红霉素 + ATO、ATRA + ATO（每日或间歇）+ 单剂量 GO
  • 其他：ATRA + 柔红霉素 + 阿糖胞苷、AIDA 方案、参加临床试验
• 高风险伴心脏问题患者
  • 首选：ATRA + ATO（每日或间歇）+ 单剂量 GO
• 高风险出现 QTcF 延长患者
  • 首选：ATRA + 单剂量 GO、ATRA + 柔红霉素 + 阿糖胞苷、AIDA 方案
• 阿糖胞苷剂量调整：＞60 岁或肾功能不全患者

分化综合征预防

• 推荐：WBC 计数＞10 x 10⁹/L 患者或接受 ATRA 和 ATO 诱导治疗患者预防性使用皮质类固醇
• 方案：不同 ATRA + ATO 方案使用泼尼松预防，发生分化综合征则换用地塞米松
• 注意事项：并非所有患者都需要，最佳预防时长未知

APL治疗方案

诱导与巩固治疗（低中危）

• 首选方案
  • ATRA + 每日三氧化二砷：诱导ATRA 45mg/m²分2次，三氧化二砷0.15mg/kg静脉滴注每日；巩固三氧化二砷0.15mg/kg/d静脉滴注，ATRA 45mg/m²/d
  • ATRA + 间歇三氧化二砷：诱导ATRA 45mg/m²分2次，三氧化二砷按特定时间和剂量；巩固不同周期ATRA和三氧化二砷按特定时间和剂量
• 特定情况可用方案（无砷或禁忌时）
  • ATRA + 伊达比星：诱导ATRA 45mg/m²分2次，伊达比星特定剂量和时间；巩固ATRA和伊达比星等按特定方案
  • ATRA + 吉妥珠单抗奥佐米星：诱导ATRA 45mg/m²分2次，吉妥珠单抗奥佐米星特定剂量；巩固ATRA和吉妥珠单抗奥佐米星按特定方案

诱导与巩固治疗（高危）

• 首选方案
  • ATRA + 伊达比星 + 三氧化二砷：诱导ATRA、伊达比星、三氧化二砷按特定剂量和时间；巩固ATRA和三氧化二砷按特定方案
  • ATRA + 每日三氧化二砷 + 吉妥珠单抗奥佐米星：诱导ATRA、三氧化二砷、吉妥珠单抗奥佐米星按特定剂量和时间；巩固三氧化二砷和ATRA按特定方案，毒性停用时有替代方案
  • ATRA + 间歇三氧化二砷 + 吉妥珠单抗奥佐米星：诱导ATRA、三氧化二砷、吉妥珠单抗奥佐米星按特定剂量和时间；巩固不同周期ATRA和三氧化二砷按特定方案，毒性停用时有替代方案
• 特定情况可用方案（诱导期无砷或禁忌）
  • ATRA + 柔红霉素x4天 + 阿糖胞苷：诱导ATRA、柔红霉素、阿糖胞苷按特定剂量和时间；巩固三氧化二砷、ATRA和柔红霉素按特定方案
  • ATRA + 柔红霉素x3天 + 阿糖胞苷：诱导ATRA、柔红霉素、阿糖胞苷按特定剂量和时间；巩固柔红霉素、阿糖胞苷按特定方案，有鞘内化疗选项
  • ATRA + 伊达比星：诱导ATRA、伊达比星按特定剂量和时间；巩固ATRA、伊达比星、阿糖胞苷等按特定方案

心脏问题患者诱导与巩固治疗（高危）

• ATRA + 吉妥珠单抗奥佐米星：诱导ATRA、吉妥珠单抗奥佐米星按特定剂量和时间；巩固ATRA和吉妥珠单抗奥佐米星按特定方案
• ATRA + 柔红霉素x3天 + 阿糖胞苷：诱导ATRA、柔红霉素、阿糖胞苷按特定剂量和时间；巩固柔红霉素、阿糖胞苷按特定方案，有鞘内化疗选项
• ATRA + 伊达比星：诱导ATRA、伊达比星按特定剂量和时间；巩固ATRA、伊达比星、阿糖胞苷等按特定方案

复发治疗

• 吉妥珠单抗奥佐米星：6mg/m²静脉注射，最多6剂
• 三氧化二砷 ± ATRA ± 吉妥珠单抗奥佐米星：三氧化二砷0.15mg/kg每日，± ATRA，± 单剂吉妥珠单抗奥佐米星
• 三氧化二砷 ± ATRA ±（蒽环类或吉妥珠单抗奥佐米星）：三氧化二砷0.15mg/kg每日，± ATRA，±（蒽环类或单剂吉妥珠单抗奥佐米星）

APL巩固治疗

骨髓评估

• 诱导治疗后 4 - 6 周，血细胞计数恢复后进行
• 低风险患者：血细胞未恢复（28 - 35 天）推荐 BM 活检；已恢复可考虑活检
• 高风险患者：诱导治疗后血细胞计数恢复时考虑腰穿

心脏功能评估

• 含蒽环类或米托蒽醌的巩固治疗周期前评估

ATO 治疗监测

• 监测 QTc 间期，优化电解质

巩固治疗目标

• 持久分子缓解

具体巩固方案及效果

• PETHEMA 试验
  • LPA 99：巩固治疗加入 ATRA 降低复发率
  • LPA 2005：高风险组加入 ATRA 和阿糖胞苷降低复发率，低中风险组降低药物剂量减少毒性
• AIDA - 2000 试验
  • 高风险组：含 ATRA 和阿糖胞苷的巩固方案降低复发率
  • 低中风险组：相同巩固方案取得较好 DFS 和 OS 率
• 欧洲APL 2000试验
  • 中低危组：阿糖胞苷联合柔红霉素巩固治疗，提高2年无事件生存率（EFS），降低7年复发率
  • 高危组：诱导和巩固期使用阿糖胞苷，7年复发率、EFS率和总生存率（OS）分别为7.1%、82.2%和87.6%
• 北美Intergroup试验
  • 缓解后使用三氧化二砷（ATO）巩固，提高3年EFS、OS和无病生存率（DFS）
  • 高危组中，加用ATO的DFS与中低危组相似
  • 巩固期较长，部分患者难以完成
• 法国APL 2006试验
  • 巩固期使用ATO或全反式维甲酸（ATRA），降低长期心血管并发症和继发性骨髓增生异常综合征风险
  • AIDA方案相比其他方案，骨髓抑制时间缩短
• 澳大利亚/新西兰APML4研究
  • 2周期ATO和ATRA巩固，2年DFS率97.5%，2年OS率93%
• NCCN推荐
  • 低危患者：首选ATRA+ATO方案，也可选择GIMEMA AIDA - 2000方案
  • 高危患者
    • 首选APML4试验的ATRA+ATO方案
    • 其他方案：法国APL 2000试验的阿糖胞苷与柔红霉素、PETHEMA LPA 2005的阿糖胞苷与AIDA、北美Intergroup试验的2周期ATO后2周期标准化疗
    • 不能耐受蒽环类药物：诱导后继续使用ATRA和ATO
    • 有心脏问题：推荐ATO（0.15mg/kg或0.3mg/kg）与ATRA巩固
    • 中枢神经系统（CNS）预防：可考虑鞘内化疗

巩固后或维持治疗

• 评估方法：巩固治疗后用RT - PCR检测骨髓样本分子缓解情况
• 推荐方案
  • PCR阴性患者：1 - 2年ATRA维持治疗，可联合6 - 巯基嘌呤和甲氨蝶呤
  • 高危患者从维持治疗中获益更多
• 不同试验结果
  • 法国APL - 93试验：ATRA联合化疗维持，2年复发率7.4%，2年EFS率93%
  • 北美Intergroup试验：诱导和维持使用ATRA，改善长期缓解持续时间
  • 日本APL 97试验：强化化疗维持与观察相比，6年DFS无差异，6年OS降低
  • AIDA 0493试验：巩固后分子缓解患者，维持治疗无长期获益
  • SWOG 0521试验：低危APL患者，维持治疗无获益
• NCCN推荐
  • 巩固结束后检测血样RT - PCR，确定分子缓解
  • 高危或巩固中断患者：治疗结束后2年内每3个月监测一次
  • 低危分子缓解患者：临床试验外无需监测
  • 分子复发确诊：按复发疾病治疗
  • 第二次检测阴性：维持治疗并每2 - 3个月监测一次
  • 结果不确定：咨询分子诊断医生
  • 血细胞减少且RT - PCR阴性：骨髓穿刺评估细胞遗传学异常

复发APL的管理

• ATO治疗
  • 未达分子缓解或复发患者：推荐使用ATO
  • 与ATRA联合：未在巩固期用ATRA的患者可考虑
  • ATO治疗后复发：再次用ATO治疗效果未知
• 早期复发治疗
  • 初治用ATRA和ATO且未用蒽环类：推荐蒽环类方案或单药吉妥珠单抗奥唑米星（GO）
  • ATRA和含蒽环类方案治疗后复发且未用ATO：推荐ATO ± ATRA ± GO
• 晚期复发治疗：含ATO方案复发，推荐ATO ± ATRA ± 蒽环类或单药GO
• 造血干细胞移植（HCT）
  • 首次巩固未达分子缓解：推荐同胞或替代供者HCT或临床试验
  • 第二次血液学缓解后HCT：自体HCT优于异基因HCT
  • 复发后分子缓解：自体HCT优于含ATO维持治疗
  • 第二次形态学缓解：考虑鞘内化疗预防CNS复发
  • 二线治疗后分子缓解：无禁忌考虑自体HCT
  • 持续疾病：考虑异基因HCT
  • 第二次完全缓解（CR）且有HCT禁忌：无合适临床试验，推荐ATO治疗6周期

支持治疗

• 分化综合征管理
  • 发生率：15% - 25%未治疗患者用含ATRA方案时发生
  • 症状：发热、白细胞计数升高、低氧血症、肺部浸润或胸腔积液
  • 治疗：早期识别，及时使用糖皮质激素
  • 预防：高白细胞患者预防性使用糖皮质激素
  • 其他治疗：羟基脲治疗白细胞增多，难治病例用蒽环类或GO，危及生命的白细胞淤滞可考虑白细胞单采术
• 凝血功能障碍管理
  • 筛查：初始评估和有创操作前检查凝血指标
  • 治疗：积极输血支持，维持血小板和纤维蛋白原水平，监测凝血指标
  • 避免有创操作：诊断尽量用外周血样本
• ATO相关不良反应管理
  • QT间期延长：治疗前查心电图，治疗中监测电解质，避免用延长QT间期药物
  • 肾脏毒性：ATO剂量>15mg，急性肾损伤风险增加
  • 生长因子使用：诱导期不推荐，巩固期特定情况可考虑
  • 抗病毒预防：考虑带状疱疹抗病毒预防

急性髓系白血病（AML）临床指南

概述

• 是成人中最常见的急性白血病类型
• 发病率随年龄增长而上升
• 环境因素和治疗相关因素会增加患病风险
• 治疗相关的MDS/AML预后较差

初始评估

• 明确疾病特征，评估预后信息
• 考虑患者个体因素，如合并症

检查

• 全面的病史和体格检查
• 实验室检查，包括血常规、生化指标等
• 骨髓穿刺和活检，进行免疫表型分析和遗传学检测
• 基因检测，指导治疗决策
• 其他检查，如PET/CT、心脏评估等

诊断

• 分类系统：WHO和ICC存在差异
• 诊断标准：根据遗传学异常和骨髓原始细胞比例
• 特殊类型：如ALAL/MPAL，需咨询专家

生物学疾病因素风险分层

• 采用ELN推荐的风险分层
• 细胞遗传学和分子标记是重要的预后因素

细胞遗传学

• 不同风险组的5年生存率差异显著
• 诊断时进行全面的核型分析和FISH检测很重要

诱导治疗相关注意事项

强化诱导治疗适用患者

• 高原始细胞计数处理：可采用白细胞单采、羟基脲、单剂量阿糖胞苷降低白细胞计数，及时开始确定治疗
• 评估耐受性因素：包括年龄、体能状态、合并症，可借助网络工具评估完全缓解和早期死亡概率，≥60岁患者考虑老年评估
• 筛查建议：考虑FISH筛查与CBF - AML相关易位/异常
• 基因突变预后：CEBPA基因bZIP框内突变比双突变更具良好预后预测性
• 支持治疗原则：遵循AML - F原则
• 治疗监测：遵循AML - G原则
• 姑息治疗咨询：诱导开始时考虑转诊进行姑息治疗咨询
• 输血偏好患者：遵循AML - D中关于不接受输血患者的一般考虑和支持治疗原则
• 系统治疗原则：遵循AML - E原则
• 特殊患者治疗：心脏问题或蒽环类药物超量但能接受强化治疗患者，考虑非蒽环类方案；CBF - AML伴FLT3 - TKD突变，优先选择吉妥珠单抗奥唑米星；CD33阈值不明确；氟达拉滨短缺时可用克拉屈滨替代；吉妥珠单抗奥唑米星对NPM1突变AML可能有益
• 特定年龄段治疗：18 - 60岁FLT3突变AML患者，61 - 70岁适合接受7 + 3方案者可考虑米哚妥林
• 不良风险患者：TP53突变患者优先考虑临床试验，未入组者首选低强度化疗；AML伴MDS细胞遗传学改变且有HMA暴露史，可考虑CPX - 351；维奈克拉联合方案有效者可继续治疗，考虑后续移植；MDS进展为AML且HMA暴露患者，考虑替代治疗策略；缓解期血细胞减少患者治疗周期需间隔

低强度治疗适用患者

• 高原始细胞计数处理：同强化诱导治疗适用患者
• 评估耐受性因素：同强化诱导治疗适用患者
• 支持治疗原则：同强化诱导治疗适用患者
• 姑息治疗咨询：同强化诱导治疗适用患者
• 输血偏好患者：同强化诱导治疗适用患者
• 系统治疗原则：同强化诱导治疗适用患者
• 维奈克拉方案：同强化诱导治疗适用患者
• HMA暴露患者：同强化诱导治疗适用患者
• 血细胞减少患者：同强化诱导治疗适用患者
• 拒绝治疗患者：最佳支持治疗可包括羟基脲和/或输血支持
• IDH抑制剂治疗：反应需3 - 5个月，增加分化综合征和白细胞增多症风险，需密切监测
• 特定方案适用情况：特定IDH1突变患者适用某方案；HMA治疗3 - 4周期可能有反应，耐受则持续治疗；特定方案用于≥75岁或有严重合并症的新诊断AML患者；含吉妥珠单抗奥唑米星方案对不良风险疾病益处有限
• 诱导治疗后随访：适合造血干细胞移植且有供者的患者，首次缓解期移植

阿糖胞苷为基础诱导治疗后随访与再诱导

• 残留疾病处理：模糊时7天前重复骨髓活检，14 - 21天进行骨髓抽吸和活检
• 治疗方案选择：多种诱导方案，包括标准7 + 3、含维奈克拉方案、CPX - 351等；诱导无反应考虑复发/难治性疾病方案；缓解状态通过骨髓抽吸和活检确定；异基因造血干细胞移植；持续疾病可用阿糖胞苷±蒽环类药物
• 监测与注意事项：维奈克拉方案有效者可继续治疗，考虑移植；高剂量阿糖胞苷诱导方案，考虑推迟骨髓抽吸和活检至第21天；低增生定义；高累积剂量心脏毒性药物方案，每次含蒽环类/米托蒽醌疗程前评估心脏功能；骨髓抽吸和活检应包括细胞遗传学和分子研究

全身治疗原则

强化诱导适用患者

• 治疗方案
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 吉妥珠单抗奥唑米星（CD33阳性）
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）
  • FLAG - IDA + 吉妥珠单抗奥唑米星（CD33阳性）
  • FLAG + 吉妥珠单抗奥唑米星（CD33阳性）
  • CLAG - M
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 米哚妥林（FLT3 - ITD或TKD）
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 奎扎替尼（FLT3 - ITD）
  • CPX - 351/双药脂质体阿糖胞苷和柔红霉素
  • 地西他滨 + 维奈克拉
  • 阿扎胞苷 + 维奈克拉
  • CLIA + 维奈克拉
  • FLAG - IDA + 维奈克拉
• 注意事项
  • FDA批准的生物类似药可替代推荐的生物治疗
  • 考虑阿糖胞苷剂量调整
  • 高剂量阿糖胞苷使用需谨慎

阿糖胞苷诱导后残留疾病再诱导

• 治疗方案
  • 高剂量阿糖胞苷
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）
  • 标准5 + 2方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素或米托蒽醌）
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 米哚妥林（FLT3 - ITD或TKD）
  • 标准7 + 3方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 奎扎替尼（FLT3 - ITD）
  • 标准5 + 2方案（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+ 奎扎替尼（FLT3 - ITD）
  • CPX - 351/双药脂质体阿糖胞苷和柔红霉素
  • 高剂量阿糖胞苷 + 柔红霉素或去甲氧柔红霉素
  • HMA（阿扎胞苷或地西他滨）+ 维奈克拉
• 注意事项
  • 考虑阿糖胞苷剂量调整
  • 高剂量累积方案需重新评估心脏功能
  • 再诱导剂量调整

低强度治疗（强化诱导不适用或拒绝）

• 治疗方案
  • 阿扎胞苷 + 维奈克拉
  • 阿扎胞苷 + 艾伏尼布（IDH1突变）
  • 地西他滨 + 维奈克拉
  • LDAC + 维奈克拉
  • 阿扎胞苷
  • 地西他滨
  • 奥鲁塞替尼
  • 克拉屈滨 + LDAC + 维奈克拉
  • LDAC + 格拉斯吉布
  • 吉列替尼（FLT3 - ITD或TKD）
  • 吉列替尼 + 阿扎胞苷（FLT3 - ITD或TKD）
  • 阿扎胞苷 + 恩西地平（IDH2突变）
  • 恩西地平（IDH2突变）
  • 吉妥珠单抗奥唑米星（CD33阳性）
• 注意事项
  • FDA批准的生物类似药可替代推荐的生物治疗
  • 考虑阿糖胞苷剂量调整
  • 治疗方案因患者和疾病特征而异

复发/难治性疾病治疗

• 靶向治疗
  • Gilteritinib（FLT3 - ITD或TKD）：120 mg口服，每日1次，每28天周期的第1 - 28天
  • Azacitidine或decitabine + sorafenib（FLT3 - ITD）：Azacitidine 75 mg/㎡皮下或静脉注射，第1 - 7天；或decitabine 20 mg/㎡静脉注射，第1 - 10天；sorafenib 400 mg口服，每日2次，第1 - 28天
  • Quizartinib（FLT3 - ITD）：第1周期，若QTcF ≤450 ms，第1 - 14天26.5 mg口服，每日1次；若第15天QTcF仍≤450 ms，剩余周期增至53 mg口服，每日1次；若诱导或巩固期任何时间QTcF >500 ms，维持26.5 mg剂量
  • Enasidenib（IDH2）：100 mg口服，每日1次，每28天周期的第1 - 28天
  • Ivosidenib（IDH1）：500 mg口服，每日1次，每28天周期的第1 - 28天
  • Olutasidenib（IDH1）：150 mg口服，每日2次，每28天周期的第1 - 28天
  • Gemtuzumab ozogamicin（CD33阳性）：3 mg/㎡（最多一瓶4.5 mg）静脉注射，第1、4、7天
  • Revumenib（KMT2A重排或NPM1突变）：与强细胞色素P450抑制剂联用，160 mg口服，每日2次，每28天周期的第1 - 28天；不联用则270 mg口服，每日2次，每28天周期的第1 - 28天
  • Ziftomenib（NPM1突变）：600 mg每日1次，每28天周期的第1 - 28天
• 低强度治疗
  • Azacitidine或decitabine：Azacitidine 75 mg/㎡皮下或静脉注射，第1 - 7天；或decitabine 20 mg/㎡静脉注射，第1 - 5天，每28天周期
  • LDAC：20 mg/㎡皮下注射，第1 - 10天，每28天周期
  • Azacitidine或decitabine + venetoclax：Azacitidine 75 mg/㎡皮下或静脉注射，第1 - 7天；或decitabine 20 mg/㎡静脉注射，第1 - 5天或第1 - 10天；venetoclax口服，第1天100 mg，第2天200 mg，第3天及以后400 mg每日1次
  • LDAC + venetoclax：LDAC 20 mg/㎡皮下注射，第1 - 10天；venetoclax口服，第1天100 mg，第2天200 mg，第3天400 mg，第4天及以后600 mg每日1次
• 适合患者的强化治疗
  • Cladribine + cytarabine + G - CSF ± mitoxantrone或idarubicin
  • Cytarabine ± daunorubicin或idarubicin
  • Cytarabine ± mitoxantrone
  • Fludarabine + cytarabine + G - CSF ± idarubicin
  • Fludarabine + cytarabine + G - CSF + idarubicin + venetoclax
  • Etoposide + cytarabine
  • Etoposide + cytarabine ± mitoxantrone
  • Clofarabine
  • Clofarabine + cytarabine
  • Clofarabine + cytarabine + idarubicin
  • Clofarabine + idarubicin
  • CLIA + venetoclax

巩固治疗

可接受强化诱导治疗患者的缓解后或巩固治疗

• 高剂量阿糖胞苷（HiDAC）
  • 适用人群：＜60 岁有利或中间风险细胞遗传学患者，多个（3 - 4）疗程 HiDAC 是标准巩固方案
  • 疗效：CALGB 研究中，3g/m² HiDAC 巩固治疗患者 4 年 DFS 率为 44%，治疗相关死亡率为 5%，严重神经毒性发生率为 12%；后续分析显示 CBF - AML 患者 5 年无复发生存率（RFS）为 50%，正常核型 AML（NK - AML）为 32%，其他细胞遗传学类别为 %
  • KIT 突变影响：部分研究显示 CBF - AML 患者 KIT 突变与复发率增加和 OS 缩短相关，但 Meta 分析显示 KIT 突变不影响 CR 率；部分研究认为诱导后 MRD 可能是 CBF - AML 风险分层更相关的预后因素
  • 其他研究：前瞻性研究显示强化诱导和标准诱导后 3 个疗程 HiDAC 巩固治疗疗效相似，MRD 是多因素分析中唯一的预后因素；成人 AML 患者浓缩 HiDAC 巩固治疗日程（第 1、2、3 天）与常用日程（第 1、3、5 天）相比，无累积血液学毒性和生存差异；HOVON/SAKK 研究显示中间剂量阿糖胞苷方案（12g/m² 阿糖胞苷）和高剂量阿糖胞苷方案（26g/m² 阿糖胞苷）在 CR 率、5 年 EFS 和 5 年 OS 方面无显著差异；基线有单体核型患者高剂量方案 5 年 EFS 和 OS 率显著改善，但高剂量组第 1 周期 3 或 4 级毒性发生率更高
• 中间剂量阿糖胞苷
  • 适用人群：≥60 岁部分一般状况好、肾功能正常、核型正常或低风险患者可考虑单疗程阿糖胞苷（1.0 - 1.5g/m² 每日，4 - 6 次）无蒽环类药物治疗
  • 疗效：Sperr 等研究中，AML ＞60 岁患者接受中间剂量阿糖胞苷（1g/m² 每 12 小时一次，第 1、3、5 天，4 个疗程）巩固治疗，耐受性良好，无神经毒性，中位 OS、DFS 和持续 CR 分别为 10.6、15.5 和 15.9 个月，5 年 OS、DFS 和持续 CR 概率分别为 18%、22%和 30%
• 异基因造血干细胞移植（Allogeneic HCT）
  • EORTC/GIMEMA 试验：不良风险细胞遗传学患者供体组 4 年 DFS 率为 43%，显著高于无供体组（18%，P = 0.008）；中间风险 AML 患者供体组和无供体组 4 年 DFS 率分别为 45%和 48.5%，4 年 OS 率分别为 53%和 54%
  • SWOG/ECOG 试验：不良细胞遗传学亚组患者异基因 HCT 5 年生存率为 44%，自体 HCT 为 13%；中间风险细胞遗传学患者异基因 HCT 组 5 年生存率为 52%，自体 HCT 组为 36%
  • UK MRC AML 10 试验：中间风险细胞遗传学患者异基因 HCT 组 DFS 和 OS 率显著高于无供体组
  • 减低强度预处理（RIC）Allogeneic HCT：老年患者清髓性 Allogeneic HCT 受限，RIC Allogeneic HCT 作为巩固治疗有一定前景，回顾性分析显示与自体 HCT 相比，RIC Allogeneic HCT 复发风险更低，DFS 和 OS 更优，但首次完全缓解（CR）患者接受 RIC Allogeneic HCT 无生存获益，因非复发死亡率增加

RIC异基因造血干细胞移植（HCT）

• 适用人群：≥60岁、首次完全缓解（CR）、合并症少且有合适供者的患者
• 研究结果
  • 与传统剂量化疗相比，改善无复发生存期（RFS）
  • 与标准化疗诱导和缓解后治疗相比，降低3年复发率，提高3年无白血病生存率
  • 不同策略的同胞全相合异基因HCT，4年非复发死亡率相似，复发和总生存期（OS）率无差异

巩固治疗

• 有利风险AML
  • 方案：阿糖胞苷；阿糖胞苷联合柔红霉素、去甲氧柔红霉素或米托蒽醌（≥60岁）；阿糖胞苷联合吉妥珠单抗（GO）或阿糖胞苷联合柔红霉素、去甲氧柔红霉素和GO（CD33阳性疾病）
  • 后续治疗：巩固后适合者行维持治疗，无法完成巩固或有高危特征者考虑异基因HCT
• FLT3突变疾病
  • 方案：异基因HCT（FLT3 - ITD首选）；阿糖胞苷联合米哚妥林（FLT3 - ITD或TKD）或奎扎替尼（仅FLT3 - ITD）
• 中危AML
  • 方案：阿糖胞苷；阿糖胞苷联合柔红霉素和GO（CD33阳性疾病）；有供者且已缓解者可选择异基因HCT
• 不良风险AML
  • 方案：缓解且有供者首选巩固性异基因HCT；其他方案包括CPX - 351、FLAG - IDA
• 低强度诱导后
  • 方案：可继续原低强度方案作为巩固治疗

诱导治疗（不适合强化诱导患者）

• 低甲基化剂（HMAs）
  • 阿扎胞苷
    • 与传统治疗相比，提高AML患者中位OS和1年生存率
    • 获批用于骨髓增生异常综合征（MDS）治疗
  • 地西他滨
    • 不同剂量方案在老年AML患者中均有一定疗效，常见不良反应包括血小板减少、中性粒细胞减少等
    • 获批用于MDS治疗
• 含维奈克拉方案
  • 维奈克拉联合HMAs
    • 提高CR/CRi率和OS
    • 获批用于≥75岁或有合并症无法进行强化诱导化疗的新诊断AML患者
  • 维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷
    • 提高CR/CRi率和EFS
    • 获批用于不适合强化化疗的成人AML患者
• 含低剂量阿糖胞苷方案
  • 低剂量阿糖胞苷单药
    • 提高CR率和生存率
    • 诱导死亡率较高
  • 低剂量阿糖胞苷联合其他药物
    • 联合氯法拉滨提高CR率和RFS
    • 联合格拉斯吉博提高OS和CR率
• CD33阳性AML
  • 方案：单药GO提高1年OS率
• IDH突变阳性AML
  • IDH靶向抑制剂
    • 恩西地平、艾伏尼布、奥鲁萨西尼在IDH突变AML患者中显示出疗效
    • 艾伏尼布获批用于≥75岁或有合并症无法进行强化诱导化疗的IDH1突变AML患者一线治疗
• FLT3阳性AML
  • 方案：阿扎胞苷联合吉列替尼提高CRc率

NCCN推荐

• 总体建议
  • 鼓励参加临床试验
• 无IDH1突变
  • 首选方案：维奈克拉联合HMAs（阿扎胞苷或地西他滨）
  • 其他方案：克拉屈滨联合低剂量阿糖胞苷和维奈克拉；低剂量阿糖胞苷联合维奈克拉或格拉斯吉博
• 有IDH1突变
  • 首选方案：阿扎胞苷联合艾伏尼布或维奈克拉；地西他滨联合维奈克拉
  • 其他方案：艾伏尼布单药；维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷；低强度阿扎胞苷或地西他滨治疗
• 其他情况
  • FLT3突变：吉列替尼单药或联合阿扎胞苷
  • IDH2突变：恩西地平单药或联合阿扎胞苷
  • 不适合首选方案：HMA单药、GO单药、低剂量阿糖胞苷单药；最佳支持治疗

维持治疗

去甲基化药物（HMAs）

• 阿扎胞苷口服制剂CC - 486
  • 异基因HCT后维持治疗I/II期试验，不同给药方案显示良好结果
  • QUAZAR AML - 001研究，显著延长无进展生存期（RFS）和总生存期（OS），2020年FDA批准用于特定患者
  • NPM1或FLT3突变AML患者有生存获益
• 阿扎胞苷
  • HOVON97研究，提高疾病无进展生存期（DFS）
• 地西他滨
  • 与常规治疗对比，降低复发率但无统计学差异
  • 缩短疗程方案改善DFS和OS
  • 低剂量地西他滨降低高危AML异体HCT后复发率

FLT3抑制剂

• 索拉非尼
  • 维持治疗提高OS、无白血病生存期和无移植物抗宿主病RFS，降低复发率
  • SORMAIN试验降低复发或死亡风险，提高24个月RFS
• 米哚妥林
  • CALGB 10603/RATIFY研究，倾向提高4年OS
  • 一项II期试验，倾向提高18个月RFS和24个月OS
• 吉列替尼
  • I期研究，CRc率高，部分患者达基因突变清除
• 奎扎替尼
  • III期试验，提高CRc率和OS

NCCN推荐

• 化疗后
  • 非CBF - AML完全缓解（CR）且未计划Allo - HCT

    • 55岁，口服阿扎胞苷至进展或毒性不可耐受为首选

    • 不能口服，可选阿扎胞苷或地西他滨单药治疗最多12周期
  • FLT3突变AML且未计划Allo - HCT，可选奎扎替尼（仅FLT3 - ITD）和米哚妥林
• 异基因HCT后
  • FLT3 - ITD或TKD突变AML CR，可选吉列替尼、米哚妥林和奎扎替尼
  • FLT3 - ITD突变AML移植前CR1且无微小残留病（MRD）阴性，首选吉列替尼
  • FLT3 - ITD突变AML，索拉非尼为维持治疗选择
  • 异基因HCT后缓解且有不良预后特征AML，低剂量地西他滨+ G - CSF为推荐选项

复发/难治性疾病治疗

• 临床试验：考虑基于分子突变的靶向治疗临床试验，未诊断时或重复分子分析
• 治疗方案选择：多种靶向治疗和低强度治疗方案，针对不同基因突变类型，如FLT3 - ITD、FLT3 - TKD、IDH1、IDH2、CD33阳性、KMT2A重排、NPM1突变等
• 注意事项：靶向治疗与其他药物联合试验有开展，最佳顺序依临床情况；合适患者指适合强化治疗且首次缓解期短者，首次缓解期长者可考虑再诱导治疗；再诱导治疗主要指细胞毒性化疗，避免重复使用靶向药物；第二次完全缓解后考虑异基因造血干细胞移植巩固；维奈克拉使用遵循相关原则

ELN生物学疾病因素风险分层

• 有利风险：t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1、inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11、NPM1突变无FLT3 - ITD、bZIP框内突变CEBPA
• 中间风险：NPM1突变伴FLT3 - ITD、野生型NPM1伴FLT3 - ITD（无不良风险基因突变）、t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A、未分类为有利或不良的细胞遗传学和/或分子异常
• 不良风险：多种染色体易位和基因突变，如t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214、KMT2A重排、t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1等

支持治疗原则

一般事项

• 血液制品：使用白细胞去除的产品进行输血；所有AML患者有急性移植物抗宿主病风险，管理依机构实践
• 输血阈值：血红蛋白≤7 - 8 g/dL或依机构指南或贫血症状输红细胞；血小板＜10,000/mcL或有出血迹象输血小板
• 巨细胞病毒（CMV）筛查：可考虑对潜在造血干细胞移植（HCT）候选人进行
• 肿瘤溶解预防：水化利尿，使用别嘌呤醇或rasburicase；快速增加原始细胞计数、高尿酸或肾功能受损患者考虑以rasburicase为初始治疗；尽可能检查葡萄糖 - 6 - 磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏，高度怀疑时使用rasburicase需谨慎
• 中心静脉通路装置（CVAD）：无特定部位禁忌时，推荐使用多腔CVAD，按机构政策护理维护，依临床情况决定是否移除或更换
• 阿糖胞苷相关：剂量≥2 g/㎡（尤其肾功能受损者）或60岁以上患者剂量1 - 1.5 g/㎡有小脑毒性风险，每次用药前进行神经学评估；肿瘤溶解致肌酐快速升高时，停用≥2 g/㎡的阿糖胞苷直至肌酐正常；发生小脑毒性时停用，未来不应再尝试≥2 g/㎡剂量；剂量≥2 g/㎡时，双眼每日4次用类固醇眼药水，直至用药结束后24小时
• 生长因子：可用于缓解后治疗支持，但可能影响骨髓评估，获取骨髓证实缓解前至少停用粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子（GM - CSF）或G - CSF 7天
• 抗生素使用：由各机构依流行病原体和耐药模式决定，泊沙康唑降低真菌感染优于氟康唑和伊曲康唑，其他唑类等可能有等效结果

强化治疗期间监测

诱导期

• 血常规（CBC）：化疗期间每日检查（分类每日或依临床指征，中性粒细胞绝对值（ANC）＞0.5 x 10⁹/L恢复后隔日一次，直至正常分类或证实白血病持续存在）；住院期间每日检查血小板，直至无需输血支持
• 化学检查：至少每日检查，包括电解质、肝功能、血尿素氮、肌酐、尿酸和磷，直至肿瘤溶解风险过去；使用肾毒性药物需密切监测
• 化验频率：化疗结束后，依恢复情况、诱导强度和患者偏好，可减至每周1 - 2次
• 凝血功能：每周检查1 - 2次；有弥散性血管内凝血（DIC）证据者，每日监测直至缓解
• 骨髓穿刺/活检：治疗开始后14 - 21天检查以证实骨髓抑制；未证实或不确定时，7天内重复以明确白血病是否持续；若有骨髓抑制，血液学恢复时重复检查以证实缓解；初始细胞遗传学异常者，缓解证实检查包括细胞遗传学

缓解后治疗

• CBC和血小板：化疗期间每周检查2次
• 化学检查和电解质：化疗期间每日检查
• 门诊监测：化疗后，每周检查2 - 3次CBC、血小板、分类和电解质，直至恢复
• 骨髓穿刺/活检：外周血细胞计数异常或5周内未恢复时进行
• 高危患者：有高危特征（不良预后细胞遗传学、治疗相关AML、先前骨髓增生异常综合征、≥2次诱导才达完全缓解）患者复发风险增加，考虑尽早寻找替代供体

可测量（微小）残留病（MRD）评估

一般信息

• MRD与复发：儿童和成人AML中，缓解后可检测到MRD与复发风险增加相关
• MRD定义：指白血病细胞低于传统形态学检测阈值，形态学评估完全缓解患者骨髓仍可能有大量白血病细胞，分子复发可提前3 - 6个月预测血液学复发
• 检测差异：诊断阈值评估和MRD评估有区别，标准二代测序（NGS）诊断测试不用于MRD评估
• MRD作用：当代测量技术下，MRD在治疗决策中的作用在演变，定义MRD +和MRD - 样本的阈值取决于技术和AML亚组
• 检测方法：常用实时定量PCR（RQ - PCR）和多色流式细胞术（MFC）检测异常MRD免疫表型
• 最佳样本：最初MRD评估最佳样本为首次专用骨髓抽吸物，质量至关重要；骨髓达到MRD阴性缓解后，外周血可用于PML::RAR alpha、NPM1、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1的MRD监测
• 不可靠标记：与不确定潜能克隆性造血（CHIP）和衰老相关的突变（如DNMT3A、TET2、可能的ASXL1）不是可靠MRD标记，常规实践中难区分

检测方法

• 流式细胞术：推荐使用包含与正常不同和白血病相关免疫表型（LAIPs）评估的特定MRD检测方法，由经验丰富的血液病理学家在诊断流式细胞术同一实验室解读，检测限≤10⁻³
• 分子检测：推荐RQ - PCR检测PML::RAR alpha、NPM1、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1，检测限≤10⁻⁴；推荐高灵敏度、基于NGS的靶向深度测序检测FLT3 - ITD，灵敏度≤10⁻⁵；不常规推荐其他基于NGS的检测突变基因的方法用于MRD评估

MRD评估时间

• 形态学缓解时：达到形态学缓解时监测
• 异基因HCT时：异基因HCT时及之后监测
• 特定基因突变AML：NPM1突变、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1 AML，强化化疗2周期（如1周期诱导和1周期巩固）后及之后每6 - 12周连续监测24个月；PML::RAR alpha，急性早幼粒细胞白血病（APL）患者每3个月监测至少24个月
• 其他情况：依治疗方案确定额外时间点；接受VEN - 低强度治疗患者可能较晚达MRD阴性缓解，可重复检测；支持此类患者每6 - 12周用RQ - PCR在骨髓或外周血监测NPM1

MRD阳性管理

• 重复检测：无血液学复发时，短时间内（如1个月）重复检测，进行骨髓活检和抽吸
• 后续处理：确认阳性提示复发高风险，考虑异基因HCT、临床试验、巩固策略、合适的靶向治疗或复发/难治性疾病治疗
• 特定基因突变AML：NPM1、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1突变AML，诱导和/或巩固后MRD持续阳性，考虑临床试验或替代疗法，包括异基因HCT
• 移植后维持：异基因HCT前后，高灵敏度基于NGS的靶向深度测序检测骨髓FLT3 - ITD MRD ≥10⁻⁶患者，推荐移植后维持使用gilteritinib
• 临床试验：优先考虑临床试验；不采用上述方法时，VEN - 低强度治疗可降低MRD和寡原始细胞AML的MRD

相关临床试验结果

• NPM1突变AML：首次完全缓解（CR1）时进行异基因HCT可改善MRD可检测患者的总生存期（OS），对MRD阴性患者无益处
• 移植后维持gilteritinib：对骨髓FLT3 - ITD MRD ≥10⁻⁶患者，可改善无复发生存期（RFS）和OS
• 移植后索拉非尼维持：对FLT3 - ITD AML患者，移植前MRD阴性和移植后MRD可检测患者受益最大
• 口服阿扎胞苷维持：对CR1期NPM1突变、不适合异基因HCT的AML患者，可改善生存
• 阿扎胞苷 + VEN治疗：VIALE - A试验中，达到复合完全缓解（CRc）且MFC检测MRD <10⁻³患者的缓解持续时间、无事件生存期（EFS）和OS改善

缓解标准定义

• 形态学白血病缓解状态（MLFS）：骨髓抽吸物中原始细胞＜5%，至少计数200个细胞；无Auer小体或髓外疾病持续；有疑问时一周后重复骨髓抽吸/活检
• 完全缓解（CR）
  • 形态学CR：ANC ≥1 x 10⁹/L，原始细胞＜5%；血小板≥100 x 10⁹/L，原始细胞＜5%
  • 无MRD的CR（CRMRD - ）：预处理时检测，逆转录PCR（RT - PCR）或MFC检测遗传标记阴性；分子CR为分子研究阴性；分析应在有经验实验室进行
  • 部分血液学恢复的CR（CRh）：骨髓中原始细胞＜5%，无疾病证据，外周血细胞部分恢复（血小板≥50 x 10⁹/L，ANC ≥0.5 x 10⁹/L）
  • CRi：满足所有CR标准且无需输血，但有中性粒细胞减少（＜1 x 10⁹/L）或血小板减少（＜100 x 10⁹/L）
• 部分缓解（PR）：骨髓抽吸物中原始细胞百分比至少降低50%至5% - 25%，并满足CR的血液学标准
• CR后复发：外周血中白血病原始细胞再现或骨髓中发现≥5%原始细胞，排除其他原因（如巩固治疗后骨髓再生）或髓外复发
• 原发性难治：至少2疗程强化诱导治疗后无法达到CR、CRh或CRi
• MRD复发：从MRD阴性转为阳性，检测方法不限

维奈克拉与HMAs或LDAC联用原则

一般事项

• 咨询建议：治疗全程咨询大型三级护理/学术医疗中心
• 临床试验：鼓励参与添加第三种药物的临床试验
• 治疗周期：最大周期数未知，可耐受且有效时继续治疗
• 抗菌预防：新诊断患者按机构方案进行抗菌预防

维奈克拉与HMAs或小剂量阿糖胞苷联合治疗原则

• 治疗建议
  • 社区中心治疗咨询高级医疗中心
  • 初治患者同步给药
  • 鼓励参加添加第三药物临床试验
• 治疗前准备
  • 必要时用羟基脲或白细胞单采使白细胞<25x10⁹/L
  • 联用CYP3A4抑制剂时调整维奈克拉剂量
  • 避免联用CYP3A4诱导剂
  • 合并症多患者短疗程起始治疗
• 治疗过程中管理
  • 首周期住院治疗，尤其是剂量递增时
  • 调整维奈克拉剂量
  • 监测血生化，处理电解质失衡，用降尿酸药物
  • 首周期继续治疗至评估疗效，输成分血和支持治疗，首周期评估后使用生长因子
  • 第1周期第21 - 28天行骨髓活检评估疗效
• 疗效评估与后续处理
  • 首周期未缓解但有效，继续第2周期
  • 首周期缓解且血细胞恢复，进行第2周期
  • 首周期缓解但有血细胞减少，暂停治疗，考虑支持治疗和治疗间隔
  • 后续周期缓解，周期间最多中断14天
  • 首周期无疾病证据且血细胞无异常，3 - 6个月复查骨髓
  • 血细胞恢复差，复查骨髓
  • 缓解但血细胞计数恶化，调整药物剂量和疗程
  • 第2或3周期未缓解，有临床试验则参加
  • 复发/难治性AML用维奈克拉和HMAs或小剂量阿糖胞苷，推荐抗真菌预防

放射治疗原则

• 孤立性髓外疾病或白血病皮肤浸润
  • 全身治疗
  • 局部治疗（放疗或手术）用于残留或症状性疾病
• CNS白血病
  • 放疗后每周2次鞘内化疗至清除，然后每周1次，持续4 - 6周
  • 放疗与高剂量阿糖胞苷或鞘内甲氨蝶呤联用增加神经毒性风险
  • 诱导化疗应同时开始，高剂量阿糖胞苷治疗可推迟鞘内治疗至诱导完成

支持治疗

一般支持治疗

• 讨论治疗目标和无输血并发症
• 明确特定血制品接受情况
• 减少失血和出血风险
  • 使用儿科采血管
  • 月经个体使用避孕药或醋酸甲羟孕酮
  • 使用质子泵抑制剂、止吐药和大便软化剂
  • 使用鼻盐水喷雾
  • 预防跌倒
• 避免增加出血或骨髓抑制的药物和操作
• 考虑使用维生素K、氨基己酸或氨甲环酸
• 考虑使用氨基己酸漱口液
• 考虑使用对乙酰氨基酚退热
• 缺乏时考虑补充铁、叶酸和维生素B₁₂
• 充分讨论后考虑使用促红细胞生成剂、G - CSF和血小板生成素模拟物
• 严重贫血患者考虑卧床休息和补充氧气

疾病特异性考虑

• 检测可操作突变，考虑使用靶向药物
• 考虑使用低骨髓抑制诱导方案
• 考虑转诊至有经验的无输血自体造血干细胞移植中心

中枢神经系统白血病评估与治疗

• 中枢神经系统预防：按机构惯例
• 诊断检查：有神经症状患者影像学检查，无禁忌时腰椎穿刺；无症状高风险患者首次缓解期考虑筛查性腰椎穿刺
• 治疗措施：循环母细胞存在时，诊断性腰椎穿刺同时鞘内化疗；结果模糊时重复腰椎穿刺；诱导化疗同时开始，高剂量阿糖胞苷治疗可推迟鞘内治疗；鞘内化疗药物选择；中枢神经系统放疗与高剂量阿糖胞苷或鞘内甲氨蝶呤合用增加神经毒性风险

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）临床指南

一般原则

• 是一种罕见的血液系统恶性肿瘤
• 诊断具有挑战性，需经验丰富的血液病理学家
• 预后较差，中位OS约为8 - 12个月
• 治疗选择包括tagraxofusp - erzs和化疗

中枢神经系统疾病的评估和治疗

• 有CNS疾病时，进行鞘内化疗
• 无已知CNS疾病时，考虑预防性鞘内化疗

支持治疗原则

• 管理tagraxofusp - erzs相关毒性
• 监测血清白蛋白水平
• 预防毛细血管渗漏综合征
• 首次给药需住院观察

缓解标准

• CR的血液学标准与AML相同
• 需记录髓外病灶的消退情况

复发/难治性疾病的治疗

• 参考相关文献和治疗算法

检查与诊断

• 评估与初步检查
  • 全面病史与体格检查
  • 实验室评估
    • 综合代谢指标
    • 全血细胞计数（含血小板和白细胞分类）
  • 样本分析
    • 外周原始细胞
    • 骨髓活检和抽吸
    • 皮肤病变活检
    • 淋巴结及其他可疑组织活检
  • 分析项目
    • 树突状细胞形态评估
    • 免疫组化（IHC）
    • 流式细胞术
    • 细胞遗传学分析
    • 分子分析
  • 常见分子畸变
    • TET2、ASXL1、ZRSR2 等
  • 鉴别诊断
    • 与其他皮肤病变和皮疹区分
    • 与皮肤科密切协作

治疗方法

诱导治疗

• 现状
  • 无标准化化疗方案
  • CD123 靶向治疗是唯一 FDA 批准方案
  • 北美 BPDCN 联盟开展研究

CD123 靶向治疗

• 药物：Tagraxofusp - ersz
• 疗效
  • 复发或难治患者 ORR 78%
  • 多队列研究中初治或复发患者 ORR 75%
• 不良反应
  • 急性输液相关反应
  • 血管或毛细血管渗漏综合征
  • 骨髓抑制
  • 转氨酶升高

化学治疗

• 方案类型
  • AML 型
  • ALL/淋巴瘤型
• 疗效与预后
  • 总体 CR 率 41%
  • ALL 型化疗 OS 较长
  • 移植患者 OS 显著提高

维奈克拉（Venetoclax）方案

• 作用机制：抑制 BCL2 蛋白
• 疗效
  • 回顾性研究中 ORR 21%
  • 与 HMA 联合 12 个月 OS 与 Tagraxofusp 相当
• 不良反应
  • 中性粒细胞减少
  • 感染

造血干细胞移植（HCT）

• 疗效：首次 CR 期移植可产生持久缓解
• 类型比较
  • 异基因 HCT 长期 OS 更优
  • 含 TBI 预处理方案改善 OS 和 PFS

NCCN 推荐

适用患者

• 可选 Tagraxofusp - ersz 或化疗
  • 强化方案
    • AML 型
    • ALL 型
    • 淋巴瘤型
  • 低强度方案
    • HMA 联合 Venetoclax
  • 姑息治疗
    • 全身类固醇
    • 支持治疗

不适用患者

• 化疗与姑息治疗方案同适用患者

Tagraxofusp - ersz 使用注意

• 给药方式与剂量
• 副作用：毛细血管渗漏综合征
• 用药条件与预处理

缓解后治疗

• CR 后考虑 HCT
• 疾病进展或无反应考虑临床试验

缓解后监测

• 血常规监测
• 骨髓评估
• FDG - PET/CT 扫描
• 皮肤检查

复发/难治性 BPDCN 管理

• 评估 CNS 疾病并预防
• 治疗选择
  • 临床试验
  • Tagraxofusp - ersz
  • 化疗
  • 局部放疗
  • 全身类固醇
  • Venetoclax 方案
• 供体搜索

缩略语

• 列出了各种医学术语的缩写